Derechos de los Pacientes
Del paternalismo médico en el que el profesional decidía qué hacer con el paciente, sin aceptar réplicas, pasando por un consentimiento simple se llegó al actualmente llamado “consentimiento informado” o “consentimiento inteligente”, por el grado de comprensión que debe tener el paciente o su familia para tomar una decisión realmente libre.
Podemos definirlo como el acto de decisión voluntaria realizado por una persona competente, por el cual acepta o rechaza las acciones diagnósticas o terapéuticas sugeridas por sus médicos, fundado en la comprensión de la información revelada respecto de los riesgos y beneficios que le pueden ocasionar.
Es decir que se trata de una conformidad prestada por el paciente o sus representantes legales para ser sometido a una intervención quirúrgica o recibir un tratamiento, luego de recibir y entender toda la información necesaria para asumir una decisión libre.
Tiene su fundamento en razones éticas, como el respeto a los derechos personalísimos del paciente, o médicas dado que refuerza la relación médico-paciente mejorando incluso su condición, y/o legales, dado que violarlo o ignorarlo puede provocar responsabilidades civiles y penales en el profesional, por lo que podría reclamarse el resarcimiento de los daños cuando no constare la emisión de un consentimiento válido por parte del paciente o de sus familiares.
De todas maneras, aún prestado el consentimiento no se eximirá de responsabilidad civil al médico que ha actuado con culpa o dolo.
La obligación de requerirlo está impuesta por la ley de Ejercicio de la Medicina (Ley 17132) y reforzada incluso por otras como las locales o la ley de Transplante de Órganos (Ley 24193) que establece obligaciones accesorias, la “Ley básica de salud” Nº 153 de la Ciudad de Buenos Aires. También por los Códigos de Etica de la Asociación Médica Argentina o de la Confederación Médica de la República Argentina. Considero sumamente interesante la lectura de la Resolución Nº 1752 del Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba[2] por la cual se aprueba el “Manual de procedimiento para la implementación del consentimiento informado en los hospitales dependientes del Ministerio de Salud de la provincia de Córdoba” En consecuencia el médico debe informar la naturaleza y características de los procedimientos a realizar explicando en forma completa y suficiente en qué consiste, cómo se realizará y que alternativas u opciones a la operación o tratamiento proyectado. También debe hacer un balance costo-beneficio, señalando con claridad los riesgos más graves y comunes, evolución, secuelas y limitaciones y alternativas a lo propuesto, debiendo quedar todo por escrito en la H.C. La información debe ser transmitida en lenguaje comprensible y en un clima apropiado y con la disponibilidad del tiempo que requiera la comprensión de quien deba prestarlo. Así lo dispone por ejemplo la ley de trasplante de órganos. Vienen aquí a mi mente imágenes de personas obnubiladas, que firman hojas impresas, verdaderos contratos de adhesión, mientras son llevadas en camilla hacia el quirófano y he visto también consentimientos impresos que contenían hasta el permiso para la disposición del cadáver del paciente y un listado tan grande de prevenciones que podrían eximir al profesional de cualquier reclamo.
Creo que el exceso de prevenciones de los profesionales en tal sentido podría servir para rebatir la autenticidad del consentimiento prestado. Nadie en su sano juicio prestaría la conformidad con una intervención si le están anunciando su propia muerte. Por lo tanto impugnaría un consentimiento que haya sido prestado en el trayecto al quirófano o con una simple firma en un formulario impreso. Lo ideal es que el documento cuente con algunos párrafos escritos de puño y letra del paciente o sus familiares. Lo correcto, cuando se trata de intervenciones programadas, sería la entrega del texto al paciente al menos un día antes para su estudio y comprensión y debería constar no solo lo impreso sino también lo específicamente relacionado con ese paciente y su enfermedad.
Existen justas causas para omitir el consentimiento escrito.
Una de ellas constituye la emergencia. En casos de gravedad y urgencia debe balancearse entre la vida del paciente y su libertad para decidir. Aquí el factor de mayor importancia es el tiempo, dado que a veces el empleado para cubrir todo el proceso recomendado para la obtención del consentimiento podría volverse en contra de quien necesita el tratamiento. También es innecesario el consentimiento cuando el paciente se encuentre en estado de inconciencia o se trate de un suicida o simplemente de una persona “timorata” que no acepta un procedimiento mínimo.
También existen excepciones fácticas a un consentimiento específico. En muchas ocasiones al realizar una determinada intervención quirúrgica, para la que se cuenta con consentimiento, se advierten o descubren otras patologías que requieren ampliar la acción médica. Sería absurdo concretarse a efectuar solo lo que el paciente ha autorizado y suspender la operación hasta tanto se consiga la lucidez del paciente o la intervención de un familiar que autorice la extensión de la operación.
De todas maneras el médico podría excusarse al haber obrado sin consentimiento fundado en el estado de necesidad, es decir el cometer un mal menor (actuar sin el debido permiso) para evitar un mal mayor (el agravamiento o la muerte del paciente).
El estado de necesidad es eximente de la responsabilidad pero los médicos, aterrorizados por los abogados, manejan con mucha cautela la eximente del estado de necesidad y la mayoría de las veces se abstienen de practicas que podrían derivar en reproches penales o reclamaciones civiles y, en algunas ocasiones en que consideraban indispensable la intervención han requerido a la paciente la autorización judicial …
No obstante la titularidad de derechos por parte del paciente, es de ningún valor el consentimiento prestado para actos reprobados por la ley (por ej. aborto no terapéutico) En consecuencia es nulo el consentimiento prestado para intervenciones quirúrgicas, prácticas o tratamientos que la ley no permite y entonces no releva de responsabilidades civiles o penales al médico.
Depende de las situaciones. Si se trata de un paciente adulto y en estado de lucidez nadie más que él podrá consentir los tratamientos. En otros supuestos el consentimiento podrá ser otorgado por los familiares o representantes legales. Por ejemplo los padres, tutores, curadores o quienes tienen deberes alimentarios con el sujeto. En los casos en que el paciente tenga representante legal, primero habrá que recurrir al mismo y a falta de éste en forma subsidiaria a los parientes. Estos supuestos podrían ser de incapacidad por minoridad o demencia, estado de obnubilación o inconciencia o cuando resultaría totalmente contraproducente informarle al paciente la verdadera naturaleza de la enfermedad porque ello conspiraría contra su curación. En la práctica privada no suelen suscitarse mayores problemas con la obtención del consentimiento escrito por parte de quienes son los titulares del derecho a prestarlo pero en la hospitalaria se suscitan los mayores inconvenientes ya que muchas veces quienes acuden a tratarse lo hacer llevados por servicios de ambulancias o cuando asisten por sus propios medios lo hacen acompañados de familiares indirectos o hasta de vecinos, ya que suelen atenderse más emergencias en los hospitales públicos que en los privados. Según algunos pocos autores, en los casos en que el paciente no puede consentir por sí mismo la autorización debería ser efectuada por aquellos que tienen vocación su representación legal, siguiendo el orden, sus parientes más próximos u otros consanguíneos o afines que tuvieren obligaciones con el sujeto o vocación hereditaria. Afortunadamente la sensatez se ha impuesto. El médico no tiene por qué dilatar la atención para hacer un estudio genealógico para ver quien es el familiar más cercano o con mayor derecho. Lo más acertado es requerir la autorización de quien ha acompañado al paciente y se ha ocupado de él y, en los casos en que no existe urgencia debe esperarse a que el propio interesado recobre el conocimiento para que consienta la intervención médica.
Solo pueden llevarse a cabo en escasas excepciones.
Aunque en algunos de estos casos más que la obligatoriedad del examen se impone la no obligatoriedad pero la no incorporación al lugar deseado o la atribución de la paternidad.
Ya hemos visto que puede atenderse compulsivamente al paciente suicida pero es diferente la acción en cuanto al paciente lúcido que se rehúsa a someterse a determinadas prácticas.
La provincia de Santa Fe ha explicitado en forma expresa en su texto el derecho a la negativa lúcida en su art. 19 que establece que “Nadie puede ser obligado a un tratamiento médico determinado, salvo por disposición de la ley que en ningún caso puede exceder los límites de la persona humana” En cuanto a la Nación entera encontramos el fundamento a la negativa en el art. 19 de la Constitución Nacional en cuanto establece que “Nadie está obligado a hacer lo que la ley no manda”
La mayoría de los autores (Bueres, Orgaz, Guastavino, Bidart Campos, Bustamante Alsina, Mazzinghi) se inclinan por el respeto a la voluntad individual, distinguiendo entre las intervenciones complejas cuyo éxito es difíciles de asegurar y las prácticas aconsejadas para evitar la muerte de un paciente, de éxito seguro, que no le ocasionarían mayores riesgos o molestias o la situación en que el paciente está lúcido, no importando si está grave o no, salvo que el médico convalide una forma indirecta de suicidio.
Nunca debe realizarse un tratamiento no autorizado cuando supone peligros o si es inseguro. Actualmente en los estrados de la justicia se está dando preeminencia al derecho a la libertad por encima del derecho a la vida, aunque los médicos todavía no están convencidos de ello y suelen realizar prácticas contra la voluntad del enfermo y, cuando éste decide retirarse para evitarlas, apelan a términos tales como “paciente fugado” en las historias clínicas o realizan denuncias en sede policial sobre “fuga de pacientes”.
El paciente no se fuga porque no ha sido privado por ley o sentencia de su libertad ambulatoria. Quien se retira de un hospital lo hace porque ha decidido no someterse al tratamiento propuesto actuando en el ejercicio de sus derechos, aunque sea en su propio perjuicio. Esto no debe preocupar al medico en cuanto a su responsabilidad jurídica ya que, por constituir culpa grave de la víctima, sería un eximente de responsabilidad para el facultativo y la institución.
Entonces con dejar constancia en la historia clínica, de ser posible con testigos, el médico asegura su indemnidad, ya que si el paciente abandona el tratamiento el médico no es responsable de las consecuencias de tal actitud, que podrían llegar al agravamiento de la patología o a la misma muerte.
Diferente sería el caso en que el paciente abandona el ente y el tratamiento porque éste no es adecuado a su patología y lo hace para salvar su integridad o cuando aún de no haberse retirado el paciente de la institución, el daño se ha producido por la mala práctica profesional.
Si se trata de un enfermo terminal y se lo debe operar o efectuar cualquier tipo de tratamiento invasivo, el medico debe abstenerse de intervenir sin consentimiento. Es idéntico el caso de un sujeto que quedaría con una disminución en su salud si el mismo rechaza una terapia. La doctrina española considera que los Testigos de Jehová no son suicidas potenciales.
No existe ninguna duda que es necesario contar con la autorización expresa del paciente en los casos de intervenciones mutilantes, aún cuando ellas pretendan preservar la vida del paciente en los casos de gangrenas en miembros inferiores en pacientes diabéticos. Se consideran mutilantes aquellas operaciones que tienen por objeto la ablación de un órgano natural o de un miembro o su inutilización. Son no mutilantes aquellas que tienden a la extracción de un cuerpo extraño (tumor, hematoma, esquirla etc.) no exigiendo la extirpación o alteración de ningún órgano natural. Lamentablemente la ley de ejercicio de la medicina, de deficiente redacción, presenta un listado casuístico que se presta a grandes confusiones, pero la abstención de tratar sería la regla y el tratamiento compulsivo la excepción. A conciencia creo que hay una frontera que el profesional no debe violar y que está dada por el derecho del hombre a vivir y morir con dignidad, sobre todo cuando el ejercicio de tal derecho ha sido manifestado mediante la negativa a someterse a determinadas terapias que le resultan agobiantes a sí mismo y a su familia.
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