¿En qué consiste? Es la compilación de todos los datos inherentes al paciente elaborados y recopilados en el ente o institución por los el o los médicos tratantes.

Esta cuestión se enlaza en forma directa con la doctrina de “las pruebas dinámicas” es decir la obligación de probar que tienen aquellos que se encuentren en mejores condiciones de hacerlo. Cuando se vetó el Código Civil y Comercial unificado, se actuó en contra de lo que llamaron la inversión de la carga de la prueba, sin darse cuenta de que ya se está aplicando jurisprudencialmente. El axioma que antes nos regía de que “el que alega debe probar” ha ido cediendo. Ya no basta con que el médico demandado conteste la demanda negando todos y cada uno de los hechos articulados sino que es necesario que también demuestre que su conducta ha seguido todos los principios de su profesión, que por cierto no es una ciencia exacta.

En las prácticas anteriores los médicos no escribían las historias clínicas por una resistencia natural, aún existente, y porque lo que en ella no figuraba no existía ni podía incriminarlos.
En la actualidad el paradigma ha cambiado y todas las falencias de la historia clínica obran como una presunción en contra del ente o el médicos.

Veamos cuales son los requisitos de una H.C.[1]:

1. Debe ser veraz y completa. Lo que falte obrará en su contra. Sus hojas deben estar foliadas y constar en cada una el nombre del paciente.
2. Legible e inteligible hasta para un profano.
3. Las anotaciones deben ser firmadas y selladas por el profesional que efectuó la práctica.
4. Cronológica. Los datos deben ser volcados diariamente sin dejar espacios en blanco. Si existieren no deben aprovecharse si con ello se altera la cronología.
5. No debe tener tachaduras, sobre escritos, utilización de liquid paper, interlineados, si es necesario modificar debe anotarse “error”. Cualquier modificación debe ser salvada por quien efectuó la corrección.
6. Deben constar todos los detalles de la anamnesis: síntomas, estado actual, antecedentes personales y familiares, situación laboral, intervenciones, alergias y todo otro dato que pueda ser conducente a la interpretación del estado del enfermo. g) incorporar nombre, dirección y teléfonos de los parientes o personas allegadas.
7. Constancia de requerimiento de pruebas de laboratorio, Rx., TAC u otras, con fechas en que se solicitaron y se recibieron, Verificar si hay constancia de problemas para su realización.
8. resultados de los exámenes pedidos. Verificar que no existan hojas de resultados sueltos.
9. diagnósticos y diagnósticos diferenciales y en caso de necesitarse intervenciones invasivas cómo se llegó al diagnóstico y se determinó el tratamiento a seguir.
10. interconsultas: constancia de la fecha en que las solicitó, de la fecha de su realización y sus resultados. Con la firma de los consultados.
11. cirugías: parte quirúrgico completo. Con mención de la hora de comienzo y finalización
12. Anestesias: Además del parte anestésico completo, debe escribirse toda la evaluación documentándola obtenida en la visita o control pre- anestésico realizada por el anestesiólogo estableciendo una relación con el paciente y el estudio de su historia clínica, análisis, radiografías, etc., examen completo del enfermo requiriendo de su consentimiento para la anestesia a emplear, con indicación de la anestesia elegida y la premediación adecuada. Dicha elección debe ser notificada al cirujano.
13. constancias de las explicaciones dadas al paciente respecto a diagnosis y prognosis así como la reacción del paciente al tratamiento.
14. consentimiento informado prestado libremente.
15. constancia de los controles y procedimientos efectuados por el personal de enfermería.
16. constancias de pedidos de derivaciones con fecha y horario y quien se hará cargo del traslado y en qué momento se concretó éste.

Ya nadie discute seriamente que la H.C. es de propiedad del paciente y que el profesional o ente que la confeccionó es su custodio y no puede negarse a su entrega al paciente. No solo para cuestiones judiciales sino vitales puesto que es indispensable para conocer su historial médico, alergias, intervenciones quirúrgicas sufridas, tratamientos, medicaciones recibidas, diagnósticos y pronósticos. El derecho del paciente a su H.C. es “personalísimo” en los términos del derecho constitucional. Desde luego que el profesional o el ente pueden entregar una copia certificada por ellos mismos dado que desprenderse de los originales constituiría una torpeza en caso de que debieran luego contestar una demanda. El carácter de ese derecho está reconocido por el Código Etico de la Ama en su art. 179 y también se prevé allí el deber de indemnizar por el daño causado.

Ante la negativa del depositario a entregar una copia de la misma bastará con remitir una C.D. intimándole su entrega, bajo apercibimiento de efectuar las denuncias por falta de ética ante el Tribunal de la Asociación. A veces basta un simple llamado telefónico para subsanar ese inconveniente. Ley 153 de la C.A.B.A. habilita a los interesados a peticionar la entrega de una copia de su H.C. la que deberá ser entregada por el ente sin ningún tipo de reticencia. Muchas veces los profesionales médicos ignoran estas circunstancias y su obligación legal de entregar las historias clínicas.